Ga direct naar de hoofdinhoud
×
×

Dringende aanvraag

Beste klant,

Tijdens deze gezondheidscrisis, blijven onze diensten voor dringende situaties beschikbaar via telefoon. Indien dit jouw geval is, alvast bedankt om onderstaand formulier in te vullen zodat we je snel kunnen verder helpen. 

Voor elk bezoek bij de klant aan huis tijdens deze crisisperiode herinneren we onze technici en klanten aan de preventieve maatregelen en vragen we hen om elk nauw contact te vermijden (< 1,5 meter).

Dringende aanvraag
{{errorMessages.type.required}} {{errorMessages.type.pattern}}
* Verplichte velden
Je persoonlijke gegevens
{{errorMessages.FirstName.required}} {{errorMessages.FirstName.pattern}}
{{errorMessages.LastName.required}} {{errorMessages.LastName.pattern}}
{{errorMessages.existingcust.required}} {{errorMessages.existingcust.pattern}}
Je Proximus -telefoonnummer indien je klant bent (om de identificatie te vergemakkelijken)
{{errorMessages.CLECountry.required}} {{errorMessages.CLECountry.pattern}}
{{errorMessages.CLEPhone.required}} {{errorMessages.CLEPhone.pattern}}
Je telefoonnummer waarop we je het makkelijkst kunnen bereiken *
{{errorMessages.CALLBACKCLICountry.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLICountry.pattern}}
{{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}}
{{errorMessages.MAILBACKADDR.required}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}}
{{errorMessages.CBDate.required}} {{errorMessages.CBDate.pattern}}
{{errorMessages.CBTime.required}} {{errorMessages.CBTime.pattern}}
* Verplichte velden
{{errorMessages.GDPRoptInOptOut.required}} {{errorMessages.GDPRoptInOptOut.pattern}}

Even geduld, je gegevens worden verwerkt

loader

Heb je een vraag?

Stel ze aan een van onze medewerkers. Maak een keuze: