Een telefonische afspraak maken

Door dit formulier in te dienen, geef ik Proximus, als verwerkingsverantwoordelijk, toestemming om mijn persoonsgegevens, ingevuld in dit formulier, op te slaan in zijn bestanden met de bedoeling mij telefonisch, per post en/of via digitale kanalen (e-mail en/of sms) te contacteren om mij te informeren over de uitrol van fiber en zo alle commerciële aanbiedingen hierrond te ontvangen. Ik heb te allen tijde het recht om mijn toestemming in te trekken. Mijn gegevens worden verwerkt in overeenstemming met het privacybeleid van Proximus, dat mij informeert over hoe ik mijn toestemming kan intrekken.

Kies een datum, dan een tijdslot

  • Er zijn tijdsloten vrij voor deze datum, kies er één hieronder.
  • Vul alle bovenstaande verplichte velden in, zodat we je een voorstel kunnen doen voor de tijdstippen
  • Voor de door jou geselecteerde datum zijn geen slots beschikbaar. Kies een andere datum
{{errorMessages.selectedCallbackDate.required}} {{errorMessages.selectedCallbackDate.pattern}} {{errorMessages.selectedCallbackDate.pattern}}

Je gegevens

{{errorMessages.vatNumber.required}} {{errorMessages.vatNumber}}
{{errorMessages.FirstName.required}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName}} {{errorMessages.FirstName.pattern}}
{{errorMessages.LastName.required}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName}} {{errorMessages.LastName.pattern}}

Contactinformatie

B.v: jean.dupont@gmail.com {{errorMessages.MAILBACKADDR.required}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} Please match the e-mail address above {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}}
{{errorMessages.CALLBACKCLICountry.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLICountry}}
Telefoonnummer waarop we je het makkelijkst kunnen bereiken {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone}} {{errorMessages.CALLBACKCLIPhone.pattern}}
{{errorMessages.lomKey}} Dit veld is verplicht.

Communicatievoorkeuren

Vink het vakje hieronder aan als je andere mededelingen van Proximus wilt ontvangen die niet specifiek over fiber gaan:

Bel mij terug
Volgende
Terug

Even geduld, je gegevens worden verwerkt

loader