JV for EBU (External)

Alle velden zijn verplicht, behalve die waar "optioneel" staat.

Uw bedrijfgegevens

Fiber installatieadres

{{errorMessages.lomKey}} The field is mandatory

Verantwoordelijke contactpersoon

Taal {{errorMessages.CONTLANG2.required}} {{errorMessages.CONTLANG2.pattern}}

Titel {{errorMessages.TITLE2.required}} {{errorMessages.TITLE2.pattern}}

Voornaam {{errorMessages.FNAME2.required}} {{errorMessages.FNAME2.pattern}} {{errorMessages.FNAME2.pattern}} {{errorMessages.FNAME2.pattern}} {{errorMessages.FNAME2}} {{errorMessages.FNAME2.pattern}}

Naam {{errorMessages.LNAME2.required}} {{errorMessages.LNAME2.pattern}} {{errorMessages.LNAME2.pattern}} {{errorMessages.LNAME2.pattern}} {{errorMessages.LNAME2}} {{errorMessages.LNAME2.pattern}}

Prefix {{errorMessages.CONTCB2Country.required}} {{errorMessages.CONTCB2Country}}

Telefoonnummer {{errorMessages.CONTCB2Phone.required}} {{errorMessages.CONTCB2Phone.pattern}} {{errorMessages.CONTCB2Phone.pattern}} {{errorMessages.CONTCB2Phone.pattern}} {{errorMessages.CONTCB2Phone}} {{errorMessages.CONTCB2Phone.pattern}}

E-mail {{errorMessages.CONTEMAIL2.required}} {{errorMessages.CONTEMAIL2.pattern}} {{errorMessages.CONTEMAIL2.pattern}} {{errorMessages.CONTEMAIL2.pattern}} {{errorMessages.CONTEMAIL2}} {{errorMessages.CONTEMAIL2.pattern}}

Technisch contactpersoon ter plaatse

Wenst u een specifiek lokaal technisch contactpersoon toe te wijzen? {{errorMessages.isTechnicalContactDifferentThanDecision.required}} {{errorMessages.isTechnicalContactDifferentThanDecision.pattern}}

Taal {{errorMessages.CONTLANG.required}} {{errorMessages.CONTLANG.pattern}}

Titel {{errorMessages.TITLE.required}} {{errorMessages.TITLE.pattern}}

Voornaam {{errorMessages.FNAME.required}} {{errorMessages.FNAME.pattern}} {{errorMessages.FNAME.pattern}} {{errorMessages.FNAME.pattern}} {{errorMessages.FNAME}} {{errorMessages.FNAME.pattern}}

Naam {{errorMessages.LNAME.required}} {{errorMessages.LNAME.pattern}} {{errorMessages.LNAME.pattern}} {{errorMessages.LNAME.pattern}} {{errorMessages.LNAME}} {{errorMessages.LNAME.pattern}}

Prefix {{errorMessages.CONTCBCountry.required}} {{errorMessages.CONTCBCountry}}

Telefoonnummer {{errorMessages.CONTCBPhone.required}} {{errorMessages.CONTCBPhone.pattern}} {{errorMessages.CONTCBPhone.pattern}} {{errorMessages.CONTCBPhone.pattern}} {{errorMessages.CONTCBPhone}} {{errorMessages.CONTCBPhone.pattern}}

E-mail {{errorMessages.CONTEMAIL.required}} {{errorMessages.CONTEMAIL.pattern}} {{errorMessages.CONTEMAIL.pattern}} {{errorMessages.CONTEMAIL.pattern}} {{errorMessages.CONTEMAIL}} {{errorMessages.CONTEMAIL.pattern}}

Deze informatie wordt alleen gebruikt om de afspraak voor de fiberinstallatie te maken.

Ik ga akkoord dat mijn persoonlijke gegevens worden verwerkt in overeenstemming met het privacybeleid van Proximus, dat mij informeert over het aanpassen van mijn privacy-instellingen. Uw contactgegevens worden gedeeld met Fiberklaar, de netwerkbouwer.
Voor meer informatie kunt u het privacybeleid van Fiberklaar raadplegen.
U kunt op elk moment uw verbindingsverzoek kosteloos annuleren via onze klantenservice op 0800 22 200. Het indienen van dit verzoek verplicht u niet om u te abonneren op een fiber product van Proximus.

Verzenden

Volgende

Aanvraagformulier voor Fiber

Uw bedrijfgegevens

Fiber installatieadres

Verantwoordelijke contactpersoon

Technisch contactpersoon ter plaatse

Contacteer ons

Onze medewerkers staan klaar om u te helpen!

U vindt ons op

Aanvraagformulier voor Fiber

Uw bedrijfgegevens

Fiber installatieadres

Verantwoordelijke contactpersoon

Technisch contactpersoon ter plaatse

Even geduld, je gegevens worden verwerkt

U vindt ons op