Demolition | Proximus

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Données personelles

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Prénom {{errorMessages.FirstName.required}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName}} {{errorMessages.FirstName.pattern}}

Nom {{errorMessages.LastName.required}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName}} {{errorMessages.LastName.pattern}}

Veuillez indiquer le type de changement pour lequel vous demandez une intervention :

Retirer un câble en cuivre Proximus (le réseau classique) d'un immeuble de plus de 20 unités résidentielles {{errorMessages.infrastructure.required}} {{errorMessages.infrastructure.pattern}}

Déplacement d'un câble en cuivre Proximus (le réseau traditionnel) {{errorMessages.infrastructure.required}} {{errorMessages.infrastructure.pattern}}

Déplacement ou retrait d'un câble à fibres optiques Proximus {{errorMessages.infrastructure.required}} {{errorMessages.infrastructure.pattern}}

Déplacer ou enlever une armoire de rue Proximus devant le bâtiment {{errorMessages.infrastructure.required}} {{errorMessages.infrastructure.pattern}}

Adresse d'installation

Région {{errorMessages.region.required}} {{errorMessages.region.pattern}}

Rue {{errorMessages.StreetName.required}} {{errorMessages.StreetName.pattern}} {{errorMessages.StreetName.pattern}} {{errorMessages.StreetName.pattern}} {{errorMessages.StreetName}} {{errorMessages.StreetName.pattern}}

Numéro {{errorMessages.HouseNumber.required}} {{errorMessages.HouseNumber.pattern}} {{errorMessages.HouseNumber.pattern}} {{errorMessages.HouseNumber.pattern}} {{errorMessages.HouseNumber}} {{errorMessages.HouseNumber.pattern}}

Boîte (facultatif) {{errorMessages.Letter.required}} {{errorMessages.Letter.pattern}} {{errorMessages.Letter.pattern}} {{errorMessages.Letter.pattern}} {{errorMessages.Letter}} {{errorMessages.Letter.pattern}}

Code postal {{errorMessages.zipCode.required}} {{errorMessages.zipCode.pattern}} {{errorMessages.zipCode.pattern}} {{errorMessages.zipCode.pattern}} {{errorMessages.zipCode}} {{errorMessages.zipCode.pattern}}

Commune {{errorMessages.cityName.required}} {{errorMessages.cityName.pattern}} {{errorMessages.cityName.pattern}} {{errorMessages.cityName.pattern}} {{errorMessages.cityName}} {{errorMessages.cityName.pattern}}

Numéro de contact {{errorMessages.CALLBACKCLI.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}}

Numéro de GSM {{errorMessages.mobile.required}} {{errorMessages.mobile.pattern}} {{errorMessages.mobile.pattern}} {{errorMessages.mobile.pattern}} {{errorMessages.mobile}} {{errorMessages.mobile.pattern}}

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Adresse email (pour recevoir une copie de cette demande) {{errorMessages.MAILBACKADDR.required}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}}

Date souhaitée d'exécution des travaux {{errorMessages.installdate.required}} {{errorMessages.installdate.pattern}} {{errorMessages.installdate.pattern}} {{errorMessages.installdate.pattern}} {{errorMessages.installdate}} {{errorMessages.installdate.pattern}}

Description des travaux à réaliser {{errorMessages.remarks.required}} {{errorMessages.remarks.pattern}}

Type de bâtiment {{errorMessages.building_type.required}} {{errorMessages.building_type.pattern}}

Type de changement pour ‘appartement’

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Câbles Proximus souterrains - du bâtiment à appartements vers la rue {{errorMessages.public_infra.required}} {{errorMessages.public_infra.pattern}}

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Type de changement pour ‘maison’

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Câbles Proximus souterrains - de votre bâtiment vers la rue (domaine privé) {{errorMessages.private_infra.required}} {{errorMessages.private_infra.pattern}}

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Type de changement pour ‘bâtiment commercial’

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