Vraag je studentenkorting aan

Contactgevens

Vul je gegevens in

Voornaam {{errorMessages.FirstName.required}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName}} {{errorMessages.FirstName.pattern}}

Naam {{errorMessages.LastName.required}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName}} {{errorMessages.LastName.pattern}}

Geboortedatum {{errorMessages.BIRTHDATE.required}} {{errorMessages.BIRTHDATE.pattern}} {{errorMessages.BIRTHDATE.pattern}} {{errorMessages.BIRTHDATE.pattern}} {{errorMessages.BIRTHDATE}} {{errorMessages.BIRTHDATE.pattern}}

Je gsm nummer {{errorMessages.CALLBACKCLI.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}}

Je e-mailadres {{errorMessages.MAILBACKADDR.required}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} Please match the e-mail address above {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}}

Klantnummer (optioneel) Je vindt het in je contract of in MyProximus. {{errorMessages.CusI.required}} {{errorMessages.CusI.pattern}} {{errorMessages.CusI.pattern}} {{errorMessages.CusI.pattern}} {{errorMessages.CusI}} {{errorMessages.CusI.pattern}}

Installatieadres

Waar moeten we je internet installeren?

{{errorMessages.lomKey}} Dit veld is verplicht.

Afspraak

Wanneer kunnen we je contacteren?

Kies een datum

Er zijn tijdsloten vrij voor deze datum, kies er één hieronder.
Vul alle bovenstaande verplichte velden in, zodat we je een voorstel kunnen doen voor de tijdstippen
Voor de door jou geselecteerde datum zijn geen slots beschikbaar. Kies een andere datum

{{errorMessages.selectedCallbackDate.required}} {{errorMessages.selectedCallbackDate.pattern}} {{errorMessages.selectedCallbackDate.pattern}}

Door dit formulier in te dienen, registreert Proximus, in de hoedanigheid van verwerkingsverantwoordelijke, de in dit formulier opgenomen persoonsgegevens om, in overeenstemming met mijn verzoek, contact met mij op te nemen over de promotie voor studenten. Mijn gegevens worden niet voor andere doeleinden verwerkt.

Mijn gegevens worden verwerkt in overeenstemming met de gegevensbeschermingsverklaring van Proximus, waarin ook wordt uitgelegd hoe ik mijn rechten met betrekking tot de bescherming van mijn persoonsgegevens kan uitoefenen.

Bevestigen

Volgende

Terug