Infrastructuuraansluiting

Alle velden zijn verplicht, behalve die waar "optioneel" staat.

Persoonlijke gegevens

Titel {{errorMessages.title.required}} {{errorMessages.title.pattern}}

Voornaam {{errorMessages.FirstName.required}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName}} {{errorMessages.FirstName.pattern}}

Naam {{errorMessages.LastName.required}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName}} {{errorMessages.LastName.pattern}}

Installatieadres

generic error, please try another address

Contactnummer {{errorMessages.contactnumber.required}} {{errorMessages.contactnumber.pattern}}

Gsm-nummer {{errorMessages.CALLBACKCLI.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}}

Vaste-lijnnummer {{errorMessages.CALLBACKCLI.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}}

E-mailadres (om een kopie van deze aanvraag te ontvangen) {{errorMessages.MAILBACKADDR.required}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}}

Gewenste installatiedatum ( gebouw winddicht) {{errorMessages.installdate.required}} {{errorMessages.installdate.pattern}} {{errorMessages.installdate.pattern}} {{errorMessages.installdate.pattern}} {{errorMessages.installdate}} {{errorMessages.installdate.pattern}}

Bijkomende opmerkingen (optioneel) {{errorMessages.comments.required}} {{errorMessages.comments.pattern}} {{errorMessages.comments.pattern}} {{errorMessages.comments.pattern}} {{errorMessages.comments}} {{errorMessages.comments.pattern}}

Selecteer eerst een datum, daarna een tijdstip waarop we je kunnen contacteren

Datum waarop je wenst gecontacteerd te worden

Er zijn tijdsloten vrij voor deze datum, kies er een aan de rechterkant.
Vul alle bovenstaande verplichte velden in, zodat we je een voorstel kunnen doen voor de tijdstippen
Voor de door jou geselecteerde datum zijn geen slots beschikbaar. Kies een andere datum

{{errorMessages.selectedCallbackDate.required}} {{errorMessages.selectedCallbackDate.pattern}} {{errorMessages.selectedCallbackDate.pattern}}

Facturatieadres

Straat {{errorMessages.StreetName_Invoice.required}} {{errorMessages.StreetName_Invoice.pattern}} {{errorMessages.StreetName_Invoice.pattern}} {{errorMessages.StreetName_Invoice.pattern}} {{errorMessages.StreetName_Invoice}} {{errorMessages.StreetName_Invoice.pattern}}

Nummer {{errorMessages.HouseNumber_Invoice.required}} {{errorMessages.HouseNumber_Invoice.pattern}} {{errorMessages.HouseNumber_Invoice.pattern}} {{errorMessages.HouseNumber_Invoice.pattern}} {{errorMessages.HouseNumber_Invoice}} {{errorMessages.HouseNumber_Invoice.pattern}}

Bus (optioneel) {{errorMessages.Letter_Invoice.required}} {{errorMessages.Letter_Invoice.pattern}} {{errorMessages.Letter_Invoice.pattern}} {{errorMessages.Letter_Invoice.pattern}} {{errorMessages.Letter_Invoice}} {{errorMessages.Letter_Invoice.pattern}}

Postcode {{errorMessages.zipCode_Invoice.required}} {{errorMessages.zipCode_Invoice.pattern}} {{errorMessages.zipCode_Invoice.pattern}} {{errorMessages.zipCode_Invoice.pattern}} {{errorMessages.zipCode_Invoice}} {{errorMessages.zipCode_Invoice.pattern}}

Gemeente {{errorMessages.cityName_Invoice.required}} {{errorMessages.cityName_Invoice.pattern}} {{errorMessages.cityName_Invoice.pattern}} {{errorMessages.cityName_Invoice.pattern}} {{errorMessages.cityName_Invoice}} {{errorMessages.cityName_Invoice.pattern}}

Ik wil graag op de hoogte blijven van de producten, diensten, wedstrijden en promoties van Proximus. Proximus mag mijn persoonsgegevens daarvoor registreren in zijn bestanden en me contacteren, ook per telefoon en via elektronische kanalen zoals e-mail, sms of sociale media. Ik weet dat mijn gegevens verwerkt worden volgens de privacyverklaring van Proximus, dat uitlegt hoe ik mijn privacy-instellingen kan aanpassen.

Verzenden

Aanvraag voor wijziging aan de kabel-infrastructuur van Proximus

Persoonlijke gegevens

Installatieadres

Selecteer eerst een datum, daarna een tijdstip waarop we je kunnen contacteren

Facturatieadres

Heb je een vraag?

Stel ze aan een van onze medewerkers. Maak een keuze:

Je vindt ons op

Aanvraag voor wijziging aan de kabel-infrastructuur van Proximus

Persoonlijke gegevens

Installatieadres

Selecteer eerst een datum, daarna een tijdstip waarop we je kunnen contacteren

Facturatieadres

Even geduld, je gegevens worden verwerkt

Je vindt ons op