Demande raccordement Smarttube

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par ex. BE0202239951 {{errorMessages.vatnumber.required}} {{errorMessages.vatnumber.pattern}} {{errorMessages.vatnumber}}
Numéro de téléphone du contact
par ex. 0475666555 {{errorMessages.mobile.required}} {{errorMessages.mobile.pattern}} {{errorMessages.mobile}}
par ex. 022021234 {{errorMessages.fix.required}} {{errorMessages.fix.pattern}} {{errorMessages.fix}}
Adresse Smarttube installé
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par ex. 12, 14, 16 {{errorMessages.number.required}} {{errorMessages.number.pattern}} {{errorMessages.number}}
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Checklist
A-t-on déjà exécuté les travaux suivants?
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par ex. 01/02/2012 {{errorMessages.date.required}} {{errorMessages.date.pattern}} {{errorMessages.date}}

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