Overstappen naar Proximus

Alle velden zijn verplicht, behalve die waar "optioneel" staat.

Je persoonlijke gegevens
{{errorMessages.title.required}} {{errorMessages.title.pattern}}
{{errorMessages.FirstName.required}} {{errorMessages.FirstName.pattern}} {{errorMessages.FirstName}}
{{errorMessages.LastName.required}} {{errorMessages.LastName.pattern}} {{errorMessages.LastName}}
Installatieadres
{{errorMessages.StreetName.required}} {{errorMessages.StreetName.pattern}} {{errorMessages.StreetName}}
{{errorMessages.HouseNumber.required}} {{errorMessages.HouseNumber.pattern}} {{errorMessages.HouseNumber}}
{{errorMessages.Letter.required}} {{errorMessages.Letter.pattern}} {{errorMessages.Letter}}
{{errorMessages.zipCode.required}} {{errorMessages.zipCode.pattern}} {{errorMessages.zipCode}}
{{errorMessages.cityName.required}} {{errorMessages.cityName.pattern}} {{errorMessages.cityName}}
{{errorMessages.contact_number.required}} {{errorMessages.contact_number.pattern}}
{{errorMessages.CALLBACKCLI.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI}}
{{errorMessages.CALLBACKCLI.required}} {{errorMessages.CALLBACKCLI.pattern}} {{errorMessages.CALLBACKCLI}}
{{errorMessages.MAILBACKADDR.required}} {{errorMessages.MAILBACKADDR.pattern}} {{errorMessages.MAILBACKADDR}}
{{errorMessages.install_date.required}} {{errorMessages.install_date.pattern}} {{errorMessages.install_date}}
Ik ben geïnteresseerd in de volgende producten
{{errorMessages.select_product.required}} {{errorMessages.select_product.pattern}}
{{errorMessages.cable_present.required}} {{errorMessages.cable_present.pattern}}

Een invoerkabel ziet er als volgt uit :

Een NTP- contactdoos of aansluitdoos (appartement) kan een indicatie geven dat er een invoerkabel aanwezig is :

Even geduld, je gegevens worden verwerkt

loader